Η πρώτη ιστορική αναφορά του όρου «Καισαρική Τομή» ανάγεται στο Ρωμαϊκό Δίκαιο όπου, σύμφωνα με αυτοκρατορικό διάταγμα, επιτρεπόταν η διενέργεια ανοικτής τομής στην κοιλιά της γυναίκας που πέθαινε κατά την διάρκεια του τοκετού με σκοπό την αφαίρεση του εμβρύου.
Στη σύγχρονη εποχή, η ανάπτυξη της χειρουργικής αυτής μεθόδου οφείλεται κυρίως στην εξέλιξη της αναισθησιολογίας στα τέλη του 19ου και στις αρχές του 20ού αιώνα. Η καισαρική τομή αποτελεί σήμερα μια ασφαλή μέθοδο διενέργειας τοκετού με αυξητική τάση παγκοσμίως. Υπολογίζεται ότι το 1/3 των παιδιών έρχονται στον κόσμο με καισαρική τομή.
Αφορμή για το συγκεκριμένο άρθρο αποτελεί η ανοικτή συζήτηση που διεξάγεται στην κοινωνία μας για τον αριθμό/ποσοστό των καισαρικών τομών. Η συζήτηση εστιάζεται στο ότι ο αριθμός αυτός στην Κύπρο είναι «συγκριτικά» υψηλότερος σε σχέση με άλλες χώρες και ως εκ τούτου πρέπει να μειωθεί. Η διαπίστωση όμως αυτή είναι όχι μόνο παραπλανητική, αλλά και λανθασμένη, καθώς στηρίζεται σε εντελώς εσφαλμένη υπόθεση και μεθοδολογία. Η «πλάνη» έγκειται στο γεγονός ότι η ποσοτική σύγκριση ενός δείκτη υγείας σε σχέση με τον αντίστοιχο άλλων χωρών δεν αποτελεί ποιοτικό μέτρο σύγκρισης, αλλά ούτε και μπορεί να οδηγήσει σε ποιοτικές αλλαγές με στόχο την ποσοτική μείωση. Εξάλλου, δεν υπάρχει κοινή συναίνεση ως προς τον ιδανικό αριθμό/ποσοστό των καισαρικών τομών.
Το ερώτημα λοιπόν που προκύπτει είναι πώς επηρεάζει η ποσοτική αυτή αύξηση άλλους δείκτες υγείας κατά θετικό ή αρνητικό τρόπο. Αυτή είναι η ουσία του ζητήματος και όχι ο απόλυτος αριθμός. Είναι αδιαμφησβήτητο γεγονός ότι η εισαγωγή της καισαρικής τομής ως χειρουργικής μεθόδου τοκετού μείωσε δραματικά την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα στις γυναίκες αλλά και των νεογνών. Η θετική αυτή επίδραση ενισχύθηκε ακόμη περισσότερο στη σύγχρονη εποχή με την εξέλιξη που παρατηρείται σε όλους τους τομείς της ιατρικής επιστήμης. Η ποσοτική αύξηση των καισαρικών τομών θα δικαιολογούσε ανάγκη λήψης μέτρων για μείωση του αριθμού εάν ο δείκτης αυτός επηρέαζε αρνητικά άλλους σημαντικούς δείκτες υγείας. Κάτι τέτοιο όμως δεν συμβαίνει. Δεν παρατηρείται αύξηση της περιγεννητικής νοσηρότητας ή θνησιμότητας με την αύξηση του αριθμού των καισαρικών τομών, αλλά ούτε και παρατηρείται αυξημένος αριθμός μετεγχειρητικών επιπλοκών. Ο βαθμός επικινδυνότητας μιας καισαρικής τομής είναι πολύ χαμηλός και σε ό,τι αφορά τις προγραμματισμένες καισαρικές τομές το ρίσκο μειώνεται ακόμη περισσότερο. Η προσπάθεια μείωσης του ποσοστού των καισαρικών τομών προς όφελος της αύξησης του ποσοστού των φυσιολογικών τοκετών, δηλαδή η ποσοτική μείωση του ενός δείκτη που θα οδηγήσει αναπόφευκτα σε αύξηση του δεύτερου, δεν αποτελεί ορθολογιστική επιστημονική προσέγγιση του θέματος. Αντιθέτως, τα στατιστικά στοιχεία καταδεικνύουν ότι συντριπτική πλειοψηφία των περιστατικών περιγεννητικής νοσηρότητας (συμπεριλαμβανομένων και σοβαρών περιπτώσεων αναπηρίας) και θνησιμότητας νεογνών, σχετίζονται πρωτίστως, με φυσιολογικούς τοκετούς που δεν εξελίσσοται ομαλά ή λόγω μη έγκαιρης διενέργειας (επείγουσας) καισαρικής τομής. Αυτή είναι η πραγματικότητα που αντιμετωπίζουν επίσης και οι συνάδελφοι νεογνο-λόγοι/παιδίατροι. Η επιμονή μάλιστα στην αριθμητική μείωση του αριθμού των καισαρικών τομών, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι πραγματικές διαστάσεις του θέματος, οδηγούν στην ολοένα και πιο συχνή υιοθέτηση και προαγωγή μεθόδων όπως είναι το VBAC (διενέργεια φυσιολογικού τοκετού μετά από προηγηθείσα καισαρική τομή). Η ιατρική αυτή πράξη αυξάνει την επικινδυνότητα του τοκετού σε στατιστικά σημαντικό βαθμό χωρίς όμως να προσφέρει κάποιο σημαντικό συγκριτικό πλεονέκτημα. Υπάρχει δυστυχώς μεγάλη πίεση προς αυτή την κατεύθυνση.
Θεωρώ αναπόφευκτο και αναγκαίο στο πλαίσιο της συζήτησης να ληφθούν σοβαρά υπόψη δύο εξωγενείς παράγοντες που επηρεάζουν σημαντικά τον αριθμό των καισαρικών τομών. Ο πρώτος παράγοντας είναι οι πολιτικές παρεμβάσεις και ο δεύτερος παράγοντας είναι η άσκηση αμυντικής ιατρικής. Αυτό που πυροδότησε τη δημόσια συζήτηση του θέματος είναι η εξαγγελία του Υπουργείου Υγείας για την υιοθέτηση Εθνικής Στρατηγικής για την προώθηση του φυσιολογικού τοκετού. Η πολιτική αυτή παρέμβαση είναι κατανοητή. Ωστόσο, ο τρόπος διαχείρισης και προώθησης της Στρατηγικής αυτής είναι λανθασμένος καθώς το θέμα τέθηκε στη βάση της εξίσωσης Καισαρική Τομή vs Φυσιολογικός Τοκετός. Αυτό οφείλεται στους λόγους που ανέφερα πιο πάνω και στην έλλειψη κατανόησης της πολυπλοκότητας και των πραγματικών διαστάσεων του ζητήματος. Τι έγινε λοιπόν; Η κυβέρνηση πήρε μια πολιτική απόφαση για την εφαρμογή μιας συγκεκριμένης πολιτικής στο χώρο της υγείας και έθεσε το θέμα πιεστικά στον ΟΑΥ να βρει τη λύση. Ο ΟΑΥ με την σειρά του προχώρησε, παρά την έντονη αντίδραση των επαγγελματικών υγείας, στην ανακοίνωση και εφαρμογή οικονομικών κινήτρων και αντικινήτρων για την προώθηση και εφαρμογή της Εθνικής Στρατηγικής με στόχο τη μείωση του αριθμού/ποσοστού των καισαρικών τομών. Με απλά λόγια, οι μαιευτήρες που ξεπερνούν ένα ορισμένο ποσοστό καισαρικών τομών θα υπόκεινται σε χρηματικές κυρώσεις με την μορφή μειωμένης αποζημίωσης. Αυτό είναι απαράδεκτο από κάθε άποψη. Καμία ιατρική πράξη δεν πρέπει να υπόκειται ή να επηρεάζεται από οικονομικά κίνητρα καθώς αυτό αντιτίθεται σε κάθε αρχή δεοντολογίας και βιοηθικής. Ο μοναδικός γνώμονας και το μοναδικό κριτήριο για τη διενέργεια καισαρικής τομής ήταν και πρέπει πάντοτε να είναι η ιατρική ένδειξη, όπως αυτή καθορίζεται από τα ιατρικά πρωτόκολλα και τις κατευθυντήριες οδηγίες. Η τοποθέτηση μου αυτή είναι κάθετη, απόλυτη και αδιαπραγμάτευτη καθώς στηρίζεται σε απαράβατες αρχές. Είναι αδιανόητο η ιατρική αυτή πράξη που σώζει ζωές να αποτελεί αντικείμενο πολιτικών αποφάσεων ή/και οικονομικών πιέσεων. Ο ιατρός και μόνο ο ιατρός θα πρέπει να αποφασίζει για την διενέργεια καισαρικής τομής βάσει των ιατρικών ενδείξεων και πρέπει να αφεθεί ελεύθερος να εκτελεί απερίσπαστα το καθήκον του. Σε περίπτωση που δεν το πράττει, καθίσταται υπόλογος, δεν πρέπει όμως να γίνεται όμηρος των εξωτερικών αυτών πιέσεων και παραγόντων. Πρέπει εδώ επίσης να σημειωθεί ότι καμία άλλη ιατρική πράξη δεν αποτελεί αντικείμενο τέτοιας διαχείρισης ή αντιμετώπισης. Ο δε μύθος ότι οι ιατροί «προτιμούν» τις καισαρικές τομές λόγω υψηλότερης αμοιβής είναι αναληθής και ανυπόστατος καθώς οι ίδιοι οι ιατροί μέσω των επαγγελματικών τους οργανώσεων εδώ και τουλάχιστον δύο δεκαετίες εισηγούνται όπως οι αμοιβές/αποζημιώσεις για διενέργεια φυσιολογικού τοκετού και καισαρικών τομών να εξομοιωθούν, δηλαδή, να είναι οι ίδιες, πράγμα όμως που ο ΟΑΥ δεν δύναται ή/και αρνείται να εφαρμόσει.
Η άσκηση αμυντικής ιατρικής είναι ο δεύτερος εξωγενής παράγοντας ο οποίος επηρεάζει την εξίσωση. Ο αριθμός των αστικών αγωγών για ιατρική αμέλεια έχει αυξηθεί κατακόρυφα από την ημέρα εφαρμογής του Γεσυ. Είμαι σε θέση να γνωρίζω, ότι τον μεγαλύτερο αριθμό αγωγών αντιμετωπίζει η ειδικότητα της γυναικολογίας/μαιευτικής και η ειδικότητα αυτή πληρώνει τα υψηλότερα ασφάλιστρα για επαγγελματική ασφάλεια αστικής ευθύνης σε σύγκριση με όλες τις άλλες ειδικότητες. Η ευκολία με την οποία κινούνται οι νομικές διαδικασίες εναντίον συναδέλφων είναι περισσότερο από ανησυχητική και χρήζει λήψη συστημικών παρεμβάσεων. Οι υψηλότερες/μεγαλύτερες αποζημιώσεις που έχουν επιδικάσει τα κυπριακά δικαστήρια για ιατρική αμέλεια στην Κύπρο εναντίον γυναικολόγων/μαιευτήρων έχουν προκαλέσει την έντονη ανησυχία και σοβαρό προβληματισμό ανάμεσα στους συναδέλφους. Τα ποσά αυτά ξεπερνούν τα 2 εκ. ευρώ καθώς επίσης και τις υποχρεωτικές ασφαλιστικές καλύψεις όπως αυτές καθορίζονται από τη νομοθεσία. Οι υποθέσεις αυτές αφορούν φυσιολογικούς τοκετούς ή/και μη έγκαιρη διενέργεια καισαρικών τομών. Βρίσκομαι συχνά αντιμέτωπος με το εξής ερώτημα: «Δηλαδή γιατρέ, θα κάνεις καισαρικές για να είσαι καλυμμένος ώστε να μην σου κινήσουν αγωγή;» H απάντηση στο ερώτημα αυτό είναι φυσικά όχι. Θα ήταν όμως σοφότερο να απαντηθεί η ερώτηση με τρόπο που να αντικατοπτρίζει καλύτερα τα γεγονότα και τη πραγματικότητα απαντώντας στο δικαιολογημένο αυτό ερώτημα με το εύλογο ερώτημα «Δεν πιστεύετε ότι οι εξωγενείς αυτοί παράγοντες ωθούν τον ιατρό στην υιοθέτηση πρακτικών αμυντικής ιατρικής;». Το φαινόμενο αυτό είναι δυστυχώς μια άλλη καθημερινή πραγματικότητα και δεν αποβαίνει πάντοτε προς όφελος των ασθενών ή του συστήματος υγείας.
Που θα ήθελα λοιπόν να καταλήξω. Δεν είμαι ούτε φανατικός υποστηρικτής αλλά ούτε και πολέμιος του φυσιολογικού τοκετού ή της καισαρικής τομής. Ένας τοκετός θα πρέπει πρωτίστως να διενεργείται με τρόπο που να διασφαλίζεται η ασφάλεια και η ευημερία τόσο της μητέρας όσο και του νεογνού. Η επίτευξη αυτού του στόχου είναι ύψιστης σημασίας, η μέθοδος που θα ακολουθηθεί είναι μεν σημαντική, αλλά όχι καθοριστική. Η μείωση του αριθμού/ποσοστού των καισαρικών τομών είναι δύσκολο να επιτευχθεί άμεσα, καθώς ένας πολύ μεγάλος αριθμός γυναικών που έχουν ήδη γεννήσει με καισαρική τομή και ανήκουν στη στατιστική αυτή ομάδα θα γεννήσουν πιθανότατα και το επόμενο τους παιδί με καισαρική τομή. Οι στατιστικοί δείκτες δεν μπορούν να αλλάξουν από μέρα σε μέρα καθώς είναι αριθμητικά αδύνατον και μη εφικτό. Η εφαρμογή οικονομικών κινήτρων/αντι-κινήτρων ή άλλων τιμωρητικών μέτρων από την 1/1/2026 είναι εκτός πραγματικότητας και δεν λαμβάνει υπόψη την επιστημονική πλευρά του θέματος αλλά ούτε και τις πραγματικές διαστάσεις του εγχειρήματος. Η επιθυμία λοιπόν δεν συμβαδίζει πάντοτε με τη δυνατότητα του εφικτού. Η εξίσωση Καισαρική Τομή vs Φυσιολογικός Τοκετός θέτει το ζήτημα σε καθαρά ποσοτική βάση. Οι γυναικολόγοι/μαιευτήρες καλούνται σήμερα να εργαστούν σε ένα περιβάλλον που χαρακτηρίζεται από εχθρότητα και τοξικότητα ως αποτέλεσμα πολιτικών παρεμβάσεων και νομικών πιέσεων. Υπάρχει δυσπιστία και έλλειψη επικοινωνίας σε όλα τα επίπεδα.
Η ενδυνάμωση των γυναικών και η συμμετοχή τους στη λήψη αποφάσεων που αφορούν τη διαδικασία τοκετού δεν επιτυγχάνεται με εξωγενείς παρεμβάσεις και πιέσεις. Ας μην υποτιμούμε τις γυναίκες. Ας τους παρέχουμε τις ορθές πληροφορίες και τα εφόδια που χρειάζονται προς αυτή τη κατεύθυνση για να μπορούν να συναποφασίζουν μετά από ενήμερη και επιστημονική πληροφόρηση από τους ιατρούς τους. Μόνο με αυτό τον τρόπο θα διασφαλιστούν τα δικαιώματά τους και θα αποκτήσει η ενήμερη συγκατάθεση τους πραγματικό νόημα. Ευελπιστώ ότι με αυτό τον τρόπο θα βρεθεί η χρυσή τομή μεταξύ της αναγκαιότητας διενέργειας μιας καισαρικής τομής και ενός φυσιολογικού τοκετού.
Ας μη ξεχνάμε ότι και η καισαρική τομή κατ’ επιθυμία της γυναίκας αποτελεί ιατρική ένδειξη για διενέργεια καισαρικής τομής. Μην της αφαιρέσετε αυτό το δικαίωμα πλήττοντας ανεπανόρθωτα την αυτονομία της. Στο τέλος της ημέρας, η κοινή μας επιθυμία είναι να γεννήσει με ασφάλεια και η διαδικασία του τοκετού να είναι μια όσο το δυνατό πιο ευχάριστη και θετική εμπειρία. Αυτό εξάλλου απαιτεί η ανθρωποκεντρική ιατρική και η κοινή λογική.
* Ο Δρ Παντίνος Α. Μαυρογένης είναι ιατρός, απόφοιτος του Πανεπιστημίου του Καρόλου της Πράγας, με ειδικότητα στην Γυναικολογία/Μαιευτική και κάτοχος δύο μεταπτυχιακών τίτλων στη Δημόσια Υγεία και στην Βιοηθική-Ιατρική Ηθική.
